Anotação de Enfermagem

INTRODUÇÃO

Toda instituição hospitalar tem o objetivo de prestar assistência integral ao paciente com qualidade, tendo profissionais qualificados para diversas funções.

A equipe deve comunicar-se falando e escrevendo na mesma linguagem.

IMPORTÂNCIA DE UMA BOA COMUNICAÇÃO VERBAL E ESCRITA

Todos os profissionais da equipe buscam nas anotações de enfermagem subsídios para: avaliação, orientação e principalmente para que possa dar continuidade ao tratamento.

O prontuário constitui um instrumento legal, e pela qualidade dos dados escritos pela enfermagem pode-se avaliar a qualidade da assistência.

ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

O Decreto Lei Nº. 50.387, de março de 1961, que regulamenta a Lei 2.604/55, do exercício profissional de Enfermagem, dispõe, em seu Artigo 14, inciso "C": Perfeitas anotações nas papeletas clínicas de tudo quanto se relacionar com o doente e com a enfermagem.

No Decreto Lei Nº. 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no Artigo 12, relata: É de competência legal que o Técnico de Enfermagem, participar da programação da assistência de enfermagem; executar ações assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, participar da orientação e supervisão do trabalho de enfermagem em grau auxiliar.

No Decreto Lei Nº. 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no Artigo 13, relata: É de competência legal que o Auxiliar de Enfermagem observe, reconheça e descreva os sinais e sintomas que o paciente apresenta, ao nível de sua qualificação.

DE ACORDO COM A DECISÃO DO COREN-SP DIR/001/2000

Art. 1 - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras;

Art. 2 - Após o registro deve contar a identificação do autor constando NOME, COREN e CARIMBO;

Art. 3 - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, completando com data e hora;

Art. 4 - O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

Art.5 - O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem;

Art. 6 - O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

É importante considerar também, a resolução COFEN 240/2000 que prova o Código de Ética dos profissionais de Enfermagem em seu Capítulo V das proibições. Onde o Artigo 64 é relatado: que é proibido "assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executaram".

INICIANDO A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Verificar se o cabeçalho do impresso (nome completo do paciente, data, registro hospitalar, unidade e leito do paciente) esta preenchido devidamente, caso não esteja, preenchê-lo ou completá-lo corretamente;

Proceder toda a anotação no horário;

Não utilizar o termo "paciente" ou o "cliente" ou a "criança" no início de cada frase, já que a folha de anotação é individual e de posse do mesmo;

A anotação de enfermagem deve ser feita sempre no início do plantão, atualizando o estado geral do paciente, no decorrer do plantão anotar as intercorrências e os procedimentos que houver;

Deve-se obedecer a sequência céfalo podálico, ao realizar a anotação do estado geral do cliente, sem se preocupar com a ordem "mantendo", "apresentando" ou o que é "referido" pelo cliente.

O QUE ANOTAR

Nutrição: aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo de alimento e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejuns, entre outros dados.

Eliminação Vesical e Intestinal: consistência e aspecto, cor, odor, quantidade/volume, frequência.

Em Terapêutica Anotar: via e local de administração de medicamentos, possíveis reações, substituições feitas, anotar curativos, aspirações, drenagens, irrigações, lavagens, entre outros.

Em Sono e Repouso Anotar: qualidade de sono e repouso. Ex.: refere ter dormido satisfatoriamente. Durante toda a noite, encontra-se dormindo.

Em Locomoção e Motilidade Anotar: as condições de locomoção e motilidade. Ex.: deambula com auxilio, acamado, movimenta-se no leito, realiza mudança de decúbito (registrar posição), sentado em poltrona, etc.

Em Sinais Vitais Anotar: temperatura, pulso, pressão arterial, e respiração em valores numéricos com suas respectivas unidades convencionais. Ex.: PA= 140X80 mmHg, T= 38º C.

Em Integridade Cutâneo Mucosa Anotar: se a pele está íntegra ou com presença de lesões, hiperemias, escoriações, anotar o aspecto e a localização das mesmas.

Considera-se que as anotações sucessivas do tipo "sem anormalidade", "inalterado", "passando bem", "sem queixas", "sem intercorrências" nada significam se não houver periodicamente uma observação mais acurada e objetiva da situação do paciente, com o replanejamento do programa assistencial de Enfermagem.

ATENÇÃO

Devemos usar termos que expliquem os fatos e evitar expressões abstratas como "parece" e "aparentemente", que deixam muito à interpretação do leitor.

As observações percebidas, vistas, ouvidas, sentidas durante a assistência de enfermagem devem ser sempre incluídas, priorizando as alterações apresentadas.

Preferir a adoção do método de trabalho por cuidados integrais, favorecendo a observação do paciente como um todo.

Evitar erros na anotação.

Qualquer erro no registro deve ser corrigido de acordo com a orientação: "digo", "retificando", "sem efeito".

Nunca utilizar corretores ortográficos "branquinhos".

Utilizar somente abreviaturas padronizadas na instituição e as que são mundialmente e/ou nacionalmente reconhecidas e convencionais.

O registro deve ser claro, sucinto, objetivo e completo. A anotação de enfermagem pode ser o fator determinante numa decisão judicial.

COMO ANOTAR

Terminologias como: eupneico, normotenso, normocárdico, afebril, acianótico devem ser evitadas nas anotações, pois devem estar escritas no gráfico de controle, dispensando anotações.

Quando transcrever frases ditas pelos pacientes, colocar entre aspas. Ex.: "dor e ardência ao urinar".

Ao acontecer esquecimento de relatar algum dado, colocar o termo "em tempo" seguido de horário e inserir a anotação.

Não esquecer de anotar todas as medidas de segurança com o paciente. Ex.: restrição no leito, grades elevadas.

Não é de competência dos profissionais de nível Técnico e Auxiliar de Enfermagem registrarem termos avaliativos como: nível de consciência, estado nutricional. Ex.: laboratoriais.

Medicação bolada: justificar na anotação qual o motivo.

Jejum suspenso: anotar porque.

A anotação se feita logo após a observação será de melhor qualidade.

Não anotar marcas comerciais como: Intracath e SIM CATETER CENTRAL.

Nos casos de óbito, somente o médico poderá escrever "evolui para PCR", ou "ÓBITO", deve-se anotar "ausência de pulso, ausência de resposta motora e verbal e ausência de movimentos respiratórios", constatado óbito pelo Dr. (nome do médico), registrar o horário e procedimentos realizador na PCR.

DIREITO DO PACIENTE

O paciente/cliente tem o direito de ler as anotações do prontuário mediante a presença ou consentimento do médico responsável pelo seu tratamento. Os familiares e amigos podem somente com autorização do paciente e médico.

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO

7:00h - Acamado, responde a estímulos verbais, calmo, orientado. Mantém cateter nasoenteral recebendo dieta por gavagem ou bomba de infusão ....ml/h, cateter central em jugular (E) ou acesso venoso periférico em MS... ou MI..., em soroterapia com boa infusão ou salinizado, sem sinais flogísticos em inserção, monitorização cardíaca contínua, oxímetria de pulso, pressão arterial não invasiva, curativo oclusivo em ........(local), enfaixamento em membros inferiores (MMII) para aquecimento. Luiz Maia (COREN-SP...).

8:00h - Administrado medicação conforme intens (....) da prescrição médica. Realizado pausa na dieta, higiene oral, banho no leito, massagem de conforto, troca de roupas de cama. Luiz Maia (COREN-SP...).

8:30h - Realizado curativo em região ...... com SF 0,9% e ....... ocluído. Luiz Maia (COREN-SP...).

9:00h - Realizado higiene ocular com SF 0,9% conforme item (....) da prescrição de enfermagem. Luiz Maia (COREN-SP...).

9:15h - Mantido em decúbito dorsal horizontal, com grades do leito elevadas. Luiz Maia (COREN-SP...).

11:00h - Realizado mudança de decúbito, decúbito lateral esquerdo, mantido grades elevadas. Luiz Maia (COREN-SP...).

12:00h - Apresentou evacuação .........(aspecto), realizado higiene íntima, troca de fralda. Luiz Maia (COREN-SP....).

12:45h - Realizado mudança de decúbito lateral direito, mantido decúbito elevado (45º), grades elevadas. Luiz Maia (COREN-SP...).

14:00h - Realizado higiene oral, tricotomia facial. Recebeu visita de familiar. Luiz Maia (COREN-SP...).

15:00h - Realizado massagem de conforto, mudança de decúbito, medicado conforme item (....) da prescrição medica ou bolado por alguma razão que impossibilitou. Luiz Maia (COREN-SP....).

Para a passagem de plantão nunca se esquecer de passar dados relevantes como não tomou banho, não recebeu medicação, familiar reclamou, perda de acesso venoso, agitado, rebaixamento de consciência, piora de quadro, intubado, parada cardiorespiratória, queda do leito, mudança de leito ou quarto. Pacientes com mesmo nome no quarto...

+++ NUNCA SE ESQUEÇA DE ANOTAR INTERCORRENCIAS COMO FORMA DE RELATÓRIOS.

Referencia Bibliográfica: Ito EE, et al. Anotação de Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu; 2004.