INTRODUÇÃO
Toda
instituição hospitalar tem o objetivo de prestar assistência integral ao
paciente com qualidade, tendo profissionais qualificados para diversas funções.
A equipe deve comunicar-se
falando e escrevendo na mesma linguagem.
IMPORTÂNCIA
DE UMA BOA COMUNICAÇÃO VERBAL E ESCRITA
Todos os profissionais da
equipe buscam nas anotações de enfermagem subsídios para: avaliação, orientação
e principalmente para que possa dar continuidade ao tratamento.
O prontuário constitui um
instrumento legal, e pela qualidade dos dados escritos pela enfermagem pode-se
avaliar a qualidade da assistência.
ASPECTOS
LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
O Decreto Lei Nº. 50.387,
de março de 1961, que regulamenta a Lei 2.604/55, do exercício profissional de
Enfermagem, dispõe, em seu Artigo 14, inciso "C": Perfeitas anotações
nas papeletas clínicas de tudo quanto se relacionar com o doente e com a
enfermagem.
No Decreto Lei Nº. 94.406,
de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no
Artigo 12, relata: É de competência legal que o Técnico de Enfermagem,
participar da programação da assistência de enfermagem; executar ações
assistenciais de enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, participar da
orientação e supervisão do trabalho de enfermagem em grau auxiliar.
No Decreto Lei Nº. 94.406,
de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no
Artigo 13, relata: É de competência legal que o Auxiliar de Enfermagem observe,
reconheça e descreva os sinais e sintomas que o paciente apresenta, ao nível de
sua qualificação.
DE ACORDO
COM A DECISÃO DO COREN-SP DIR/001/2000
Art. 1 - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível
e sem rasuras;
Art. 2 - Após o registro deve contar a identificação do autor constando
NOME, COREN e CARIMBO;
Art. 3 - O registro deve constar em impresso devidamente identificado
com dados do cliente ou paciente, completando com data e hora;
Art. 4 - O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade
do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o
planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
Art.5 - O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos
e clínicos para a auditoria em enfermagem;
Art. 6 - O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir
de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
É importante considerar
também, a resolução COFEN 240/2000 que prova o Código de Ética dos
profissionais de Enfermagem em seu Capítulo V das proibições. Onde o Artigo 64 é
relatado: que é proibido "assinar as ações de enfermagem que não executou,
bem como permitir que outro profissional assine as que executaram".
INICIANDO
A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Verificar se o cabeçalho
do impresso (nome completo do paciente, data, registro hospitalar, unidade e
leito do paciente) esta preenchido devidamente, caso não esteja, preenchê-lo ou
completá-lo corretamente;
Proceder toda a anotação
no horário;
Não utilizar o termo
"paciente" ou o "cliente" ou a "criança" no
início de cada frase, já que a folha de anotação é individual e de posse do
mesmo;
A anotação de enfermagem
deve ser feita sempre no início do plantão, atualizando o estado geral do
paciente, no decorrer do plantão anotar as intercorrências e os procedimentos
que houver;
Deve-se obedecer a
sequência céfalo podálico, ao realizar a anotação do estado geral do cliente,
sem se preocupar com a ordem "mantendo", "apresentando" ou
o que é "referido" pelo cliente.
O QUE
ANOTAR
Nutrição:
aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo de alimento e
quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejuns, entre outros
dados.
Eliminação
Vesical e Intestinal: consistência e aspecto, cor, odor,
quantidade/volume, frequência.
Em
Terapêutica Anotar: via e local de administração de
medicamentos, possíveis reações, substituições feitas, anotar curativos,
aspirações, drenagens, irrigações, lavagens, entre outros.
Em Sono e
Repouso Anotar: qualidade de sono e repouso. Ex.: refere ter dormido satisfatoriamente.
Durante toda a noite, encontra-se dormindo.
Em
Locomoção e Motilidade Anotar: as condições de locomoção e
motilidade. Ex.: deambula com auxilio, acamado, movimenta-se no leito, realiza
mudança de decúbito (registrar posição), sentado em poltrona, etc.
Em Sinais
Vitais Anotar: temperatura, pulso, pressão arterial, e respiração em valores
numéricos com suas respectivas unidades convencionais. Ex.: PA= 140X80 mmHg, T=
38º C.
Em
Integridade Cutâneo Mucosa Anotar: se a pele está íntegra ou com
presença de lesões, hiperemias, escoriações, anotar o aspecto e a localização
das mesmas.
Considera-se
que as anotações sucessivas do tipo "sem anormalidade",
"inalterado", "passando bem", "sem queixas",
"sem intercorrências" nada significam se não houver periodicamente
uma observação mais acurada e objetiva da situação do paciente, com o
replanejamento do programa assistencial de Enfermagem.
ATENÇÃO
Devemos usar termos que
expliquem os fatos e evitar expressões abstratas como "parece" e
"aparentemente", que deixam muito à interpretação do leitor.
As observações percebidas,
vistas, ouvidas, sentidas durante a assistência de enfermagem devem ser sempre
incluídas, priorizando as alterações apresentadas.
Preferir a adoção do
método de trabalho por cuidados
integrais, favorecendo a observação do paciente como
um todo.
Evitar erros na anotação.
Qualquer erro no registro
deve ser corrigido de acordo com a orientação: "digo",
"retificando", "sem efeito".
Nunca utilizar corretores
ortográficos "branquinhos".
Utilizar somente
abreviaturas padronizadas na instituição e as que são mundialmente e/ou
nacionalmente reconhecidas e convencionais.
O registro deve ser claro,
sucinto, objetivo e completo. A anotação de enfermagem pode ser o fator
determinante numa decisão judicial.
COMO
ANOTAR
Terminologias como:
eupneico, normotenso, normocárdico, afebril, acianótico devem ser evitadas nas
anotações, pois devem estar escritas no gráfico de controle, dispensando
anotações.
Quando transcrever frases
ditas pelos pacientes, colocar entre aspas. Ex.: "dor e ardência ao
urinar".
Ao acontecer esquecimento
de relatar algum dado, colocar o termo "em tempo" seguido de horário
e inserir a anotação.
Não esquecer de anotar
todas as medidas de segurança com o paciente. Ex.: restrição no leito, grades
elevadas.
Não é de competência dos
profissionais de nível Técnico e Auxiliar de Enfermagem registrarem termos
avaliativos como: nível de consciência, estado nutricional. Ex.: laboratoriais.
Medicação bolada:
justificar na anotação qual o motivo.
Jejum suspenso: anotar
porque.
A anotação se feita logo
após a observação será de melhor qualidade.
Não anotar marcas
comerciais como: Intracath e SIM CATETER CENTRAL.
Nos casos de óbito,
somente o médico poderá escrever "evolui para PCR", ou
"ÓBITO", deve-se anotar "ausência de pulso, ausência de resposta
motora e verbal e ausência de movimentos respiratórios", constatado óbito
pelo Dr. (nome do médico), registrar o horário e procedimentos realizador na
PCR.
DIREITO
DO PACIENTE
O paciente/cliente tem o
direito de ler as anotações do prontuário mediante a presença ou consentimento
do médico responsável pelo seu tratamento. Os familiares e amigos podem somente
com autorização do paciente e médico.
EXEMPLO
DE ANOTAÇÃO
7:00h - Acamado, responde
a estímulos verbais, calmo, orientado. Mantém cateter nasoenteral recebendo
dieta por gavagem ou bomba de infusão ....ml/h, cateter central em jugular (E)
ou acesso venoso periférico em MS... ou MI..., em soroterapia com boa infusão
ou salinizado, sem sinais flogísticos em inserção, monitorização cardíaca
contínua, oxímetria de pulso, pressão arterial não invasiva, curativo oclusivo
em ........(local), enfaixamento em membros inferiores (MMII) para aquecimento.
Luiz Maia (COREN-SP...).
8:00h - Administrado
medicação conforme intens (....) da prescrição médica. Realizado pausa na
dieta, higiene oral, banho no leito, massagem de conforto, troca de roupas de
cama. Luiz Maia (COREN-SP...).
8:30h - Realizado curativo
em região ...... com SF 0,9% e ....... ocluído. Luiz Maia (COREN-SP...).
9:00h - Realizado higiene
ocular com SF 0,9% conforme item (....) da prescrição de enfermagem. Luiz Maia
(COREN-SP...).
9:15h - Mantido em
decúbito dorsal horizontal, com grades do leito elevadas. Luiz Maia (COREN-SP...).
11:00h - Realizado mudança
de decúbito, decúbito lateral esquerdo, mantido grades elevadas. Luiz Maia
(COREN-SP...).
12:00h - Apresentou
evacuação .........(aspecto), realizado higiene íntima, troca de fralda. Luiz
Maia (COREN-SP....).
12:45h - Realizado mudança
de decúbito lateral direito, mantido decúbito elevado (45º), grades elevadas.
Luiz Maia (COREN-SP...).
14:00h - Realizado higiene
oral, tricotomia facial. Recebeu visita de familiar. Luiz Maia (COREN-SP...).
15:00h - Realizado
massagem de conforto, mudança de decúbito, medicado conforme item (....) da
prescrição medica ou bolado por alguma razão que impossibilitou. Luiz Maia
(COREN-SP....).
Para a passagem de plantão
nunca se esquecer de passar dados relevantes como não tomou banho, não recebeu medicação,
familiar reclamou, perda de acesso venoso, agitado, rebaixamento de
consciência, piora de quadro, intubado, parada cardiorespiratória, queda do
leito, mudança de leito ou quarto. Pacientes com mesmo nome no quarto...
+++ NUNCA
SE ESQUEÇA DE ANOTAR INTERCORRENCIAS COMO FORMA DE RELATÓRIOS.
Referencia
Bibliográfica: Ito EE, et
al. Anotação de Enfermagem.
São Paulo: Editora Atheneu; 2004.
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